FUENTE: Diario Médico

“Hacemos un llamamiento a la comunidad médica y a los organismos nacionales e internacionales pertinentes para que reconozcan el potencial de propagación en el aire de la covid-19. Existe un potencial significativo de inhalación y exposición al virus por las gotitas respiratorias microscópicas (microgotas) a distancias cortas y medias (hasta varios metros, o escala de una habitación), y estamos abogando por el uso de medidas preventivas para mitigar esta ruta de transmisión aérea”. Así comienza la carta que acaban de publicar en Clinical Infectious Diseases 239 investigadores de todo el mundo encabezados por Lidia Morawska, de la Universidad Tecnológica de Queensland en Australia y del Laboratorio internacional para la Calidad del Aire (centro colaborador de la OMS), y Donald K. Milton, del Instituto de Salud Medioambiental de la Universidad de Maryland en Estados Unidos.

“No se trata ni mucho menos de una crítica a la Organización Mundial de la Salud, sino de una llamada de atención, con todo respeto y humildad, para que se tenga cuidado en los espacios cerrados, se ventilen las habitaciones y se recircule el aire acondicionado; nada más”, dice a DM Xavier Querol, científico del Instituto de Diagnóstico Ambiental y Estudios del Agua (IDAE) del CSIC, con sede en Barcelona, Premio Rey Jaime I de 2013 sobre Protección del Medio Ambiente y uno de los firmantes del documento.

El informe recuerda que los virus se liberan durante la exhalación, la conversación y las toses en microgotas lo suficientemente pequeñas como para permanecer en el aire y presentar un riesgo de exposición a distancias más allá de 1 a 2 metros de un infectado. Por ejemplo, a las velocidades típicas del aire interior, una gota de 5 micras (aerosol) puede volar varios metros hasta que cae al suelo. Hay que precisar que el SARS-CoV-2 tiene un poco más de 100 nm de diámetro, o 0,1 micras. Esa transmisión aérea es el mecanismo más probable que explica el patrón espacial de algunas infecciones, como la del SARS-CoV-2.

Restaurantes y coros

Para ilustrarlo cita la propagación aérea ocurrida en un restaurante de Guangzhou, en China, en enero, donde un comensal infectado propagó la enfermedad a otras nueve personas. La hipótesis es que el sistema de ventilación del restaurante, “que no impulsaba los 8 litros por segundo preceptivos ni recirculaba aire exterior”, difundió partículas víricas. En marzo fue muy difundido por ejemplo el contagio en Estados Unidos de 53 miembros de un coro de 66 personas que había estado ensayando, dos de los cuales murieron; la edad media de los asistentes era de 69 años. Numerosos estudios con otros virus, como el respiratorio sincitial, el MERS o el de la gripe, han mostrado la posibilidad de transmisión aérea; el del sarampión es, como se sabe, el campeón de los contagios aerotransportados.

Querol explica que ya en marzo un grupo de 36 investigadores de diversas disciplinas mantuvieron reuniones telemáticas con responsables de la OMS para informar de este peligro y que han ido actualizando los informes y sumando adhesiones. “No le pedimos a la OMS que admita nada; ellos tienen una visión global de la que nosotros carecemos; sólo le facilitamos pruebas científicas para que las evalúe si las encuentra relevantes y proporcione orientaciones a los países”.

Hasta ahora, la mayoría de las organizaciones de salud pública, incluida la OMS, no reconocía la importancia de la transmisión aérea del SARS-CoV-2, a excepción de procedimientos de generación de aerosoles en entornos sanitarios. “El lavado de manos y el distanciamiento físico son apropiados, por supuesto, pero en nuestra opinión -se lee en la carta- insuficientes para proporcionar protección plena contra virus respiratorios liberados en el aire por personas infectadas. Este problema es especialmente agudo en interiores o ambientes cerrados, con mucha gente y ventilación inadecuada”.

Precisamente, la revista Emerging Infectious Diseases acaba de publicar un análisis sobre los 246 contagios que se produjeron en la primera semana de mayo en discotecas de Seúl, la capital de Corea del Sur, y que dieron origen a un rebrote en un país modélico por su control de la pandemia. En esos espacios cerrados actúan tanto las gotas grandes (mayores de 10 micras) transmitidas por contacto cercano como los aerosoles en ausencia de buena ventilación.

Para obtener un dibujo invisible de ese aire que respiramos plagado de diminutas y variadísimas partículas, los CDC de Estados Unidos informan de que los tiempos de sedimentación para una caída de 3 metros son de 10 segundos para 100 micras, 4 minutos para 20 micras, 17 minutos para 10 micras y 62 minutos para 5 micras; a las partículas con un diámetro inferior a 3 micras les cuesta mucho aterrizar. Asimismo, las partículas superiores a 6 micras tienden a quedar atrapadas en el tracto respiratorio superior y las de más de 10-20 micras (gotas grandes) se asientan rápidamente y no alcanzan las vías respiratorias inferiores.

Medidas baratas y prácticas

Guiados por el principio de precaución, pensando en la vuelta a colegios y lugares de trabajo, y sin ánimo de alarmar, los firmantes de la carta aconsejan una ventilación suficiente y efectiva, particularmente en edificios públicos, entornos laborales, colegios, hospitales y residencias de ancianos; complementar la ventilación general con controles de infección en el aire, filtración de aire de alta eficiencia y luces ultravioletas germicidas; así como evitar el hacinamiento, particularmente en el transporte público y los edificios públicos.

“Son medidas de bajo coste, prácticas y que se pueden implantar fácilmente. Abrir puertas y ventanas aumenta drásticamente las tasas de flujo de aire en muchos edificios”, comenta Querol, acudiendo a la metáfora de las presas estancadas donde proliferan tantos patógenos. Muchas de ellas ya han sido implantadas y recomendadas por empresas, asociaciones y entidades que velan por el mantenimiento de calefacciones y aires acondicionados. “Esperamos que nuestra declaración -concluye el documento- aumente la conciencia de que la transmisión aérea de covid-19 es un riesgo real y que tales medidas de control deben agregarse a las otras precauciones tomadas para reducir la gravedad de la pandemia y salvar vidas”.

Algunos autores, como hace unos días Mohamed Abbas, de la Universidad de Ginebra, en The Lancet Infectious Diseases, han criticado los experimentos de laboratorio sobre transmisión de aerosoles alejados de la vida real que por ejemplo juegan con humedades inferiores a las normales o cargas virales superiores a las que normalmente se expelen, “cuando se ha visto que muestras que contienen menos de 106 copias por ml nunca condujeron a un virus viable”. En estas transmisiones, matiza Querol, influyen indudablemente la intensidad con la que alguien habla, sus decibelios, los superemisores de partículas, el tiempo de conversación, etc.

Al margen de la transmisión aérea de fómites, sigue el debate sobre el tiempo de permanencia de esos aerosoles en el aire y de los virus sobre las superficies: en los estudios de laboratorio hay permanencias desde una hora a seis días, pero trabajan “con 105–107 partículas de virus infecciosos por ml en aerosoles y 104 partículas infecciosas del virus en las superficies”, es decir escenarios poco frecuentes en la vida real, donde las concentraciones son más pequeñas, discute en otro artículo en The Lancet Infectious Diseases Emanuel Goldman, profesor de Microbiología, Bioquímica y Genética Molecular en la Universidad Rutgers, en Estados Unidos, tras analizar varios ensayos. Y “en un estudio en el que los autores trataron de imitar las condiciones reales en las que una superficie podría estar contaminada por un paciente, no se detectó SARS-CoV viable en las superficies”.

Goldman concluía que la posibilidad de transmisión a través de superficies inanimadas es muy pequeña, y sólo posible en los casos en que una persona infectada tosa o estornude en la superficie y otra persona toque esa superficie poco después (dentro de 1–2 horas). “Aunque la desinfección periódica de superficies y el uso de guantes son precauciones razonables, especialmente en los hospitales, creo que los fómites que no han estado en contacto con un infectado durante muchas horas no representan un riesgo de transmisión en entornos no hospitalarios”.

Capacidad de infectividad

La dificultad de probar en la vida real esos contagios por aerosoles es lo que hace dudar a la OMS y a otros científicos. Desde 1946 "sabemos que toser y hablar generan aerosoles", contrarrestaba en The New York Times Linsey Marr, experta en transmisión aérea de virus en el Instituto Tecnológico de Virginia. “El que no se hayan podido cultivar coronavirus a partir de aerosoles en el laboratorio no significa que esos aerosoles no sean infecciosos”.

En Science Based Medicine, David Gorski, cirujano oncológico en el Instituto Oncológico Barbara Ann Karmanos y profesor de la Universidad Estatal de Wayne, recuerda aquellos inquietantes análisis publicados en marzo en varias revistas en las que se informaba de que el SARS-CoV-2 podría sobrevivir hasta tres días en superficies de plástico y metal y hasta 24 horas en cartón. Y añade que hace un mes los CDC de Estados Unidos publicaron un comunicado en el que decían que el contacto indirecto desde una superficie contaminada es una forma potencial de contraer covid-19, pero no la más prominente: el “modo primario y principal de transmisión es a través del contacto cercano de persona a persona".

La infectividad por aerosol de un virus está determinada por el tiempo que permanece infeccioso en el aire, la profundidad pulmonar a la que llega y cuántas partículas de virus hay realmente en cada gota en comparación con cuántas se requieren para establecer realmente una infección. “Hay por tanto aerosoles que no son infecciosos, a pesar de que contengan virus”, matiza Gorski. Además, mientras vuelan por el aire, se van desecando o deteriorando.

Es decir, detectar virus en gotas no significa que esas gotas sean infecciosas. La detección por PCR de secuencias de ácido nucleico viral no implica necesariamente infectividad. “Esa capacidad de infectividad es el quid de la cuestión”, insiste Querol. Su preocupación, y la de sus colegas, no se dirige a las playas -salvo contactos cercanos con infectados- ni a las terrazas ni a los aviones, cuyo sistema de circulación y renovación del aire interior es muy seguro, así como su desinfección, sino a espacios cerrados en los que no hay una renovación continua del 25% de aire externo.

Refiriéndose a la infección del restaurante chino citado por el grupo de Morawska y Milton, Gorski, conocido escéptico, añade que otros 73 comensales no enfermaron, ni los ocho empleados que los atendían en ese momento. “Parece que los contagiados estaban en la misma mesa o en mesas vecinas de la persona transmisora”. En cambio, le parece más ilustrativo el reciente contagio de 1.500 trabajadores de una planta alemana de envasado de carne debido a los sistemas que utilizan para bombear aire fresco y húmedo dentro de espacios cerrados. “En tales condiciones, el aire circulante puede mantener aerosoles en movimiento”, apuntó Martin Exner, director del Instituto de Higiene y Salud Pública de la Universidad de Bonn.

Y en cuanto a los hospitales que han realizado muestreos aéreos para SARS-COV-2, una revisión también dirigida por el equipo de Morawska que se publicará en Environment International ha hallado cuatro hospitales que han encontrado muestras positivas para el genoma del SARS-CoV-2 en el aire mediante PCR, dos que localizaron un número muy pequeño, y uno que no detectó nada.

Aunque sólo sea un 1%

Querol explica que su campo es la granulometría y que no quiere extraer conclusiones precipitadas ni alarmistas, y sí pide investigaciones serias en otras disciplinas que ayuden a acorralar este y otros virus. Quiere dejar claro que los aerosoles no son la causa principal de los contagios, pero que pueden darse, y “con que evitemos aunque sea un 1% de las infecciones, habremos contribuido a acabar con la pandemia”.

Como corroboraba a finales de junio en la revista Science Kimberly Prather y coautores de la Universidad de California en San Diego, “la transmisión de virus en aerosoles debe reconocerse como un factor clave que conduce a la propagación de enfermedades respiratorias infecciosas. La evidencia sugiere que el SARS-CoV-2 se está propagando silenciosamente en aerosoles exhalados por individuos infectados altamente contagiosos sin síntomas. Debido a su tamaño más pequeño, los aerosoles pueden conducir a una mayor gravedad de covid-19 porque contienen virus que penetran más profundamente en los pulmones. Es esencial por eso que se introduzcan medidas de control para reducir la transmisión de aerosoles. Se necesita un enfoque multidisciplinario para abordar una amplia gama de factores que conducen a la producción y transmisión aérea de virus respiratorios, incluido el título mínimo de virus necesario para causar covid-19; carga viral emitida en función del tamaño de las gotas antes, durante y después de la infección; viabilidad del virus en interiores y exteriores; mecanismos de transmisión; concentraciones en el aire, y patrones espaciales. También se necesitan más estudios sobre la eficiencia del filtrado de diferentes tipos de máscaras. La covid-19 ha inspirado investigaciones que ya están llevando a una mejor comprensión de la importancia de la transmisión aérea de enfermedades respiratorias”.

Esa información recopilada sobre el coronavirus, admite Querol, sobre cómo se propaga y cómo causa la enfermedad, será entonces muy útil para el estudio de otros virus respiratorios, como la gripe anual, y para controlar pandemias futuras.