FUENTE: Diario Médico

Los estudios de seroprevalencia en hospitales, ciudades y países siguen despertando la ansiedad y el interés mundial. Los datos que proporcionan, siempre aproximados, indican la inmunidad de las poblaciones y la extensión del SARS-CoV-2, y ayudan a prepararse ante rebrotes y oleadas posteriores. Lo malo es que las enormes variaciones entre las decenas de análisis publicados hacen sospechar muestras sesgadas y test inadecuados, fenómeno que desorienta a autoridades y ciudadanos.

Para intentar solventar las disparidades estadísticas, un equipo del Instituto de Medicina Basada en la Evidencia de las universidades australianas de Bond y Sídney ha seleccionado los 14 mejores estudios de entre los 837 identificados en las bases PubMed, Embase, Cochrane y Europe-PMC desde enero de 2020 hasta el 25 de mayo de 2020. Los estudios provienen de 10 países y acumulan 100.557 personas: 9 eran preimpresiones, 3 estudios publicados y 2 informes gubernamentales. Hay 2 de Brasil, 2 de España (el del Hospital Clínic de Barcelona y el de prevalencia nacional con 61.000 analizados), 2 de Estados Unidos, 2 de Alemania, y uno de Italia, Croacia, Irán, Luxemburgo, Suiza y la isla británica de Jersey).

En cuanto a su objetivo, 9 son de poblaciones seleccionadas al azar, 2 de trabajadores de la salud, 2 de colectivos industriales y 1 de embarazadas. Ocho estudios evaluaron solo a adultos (> 16 años) y seis a población de todas las edades. Diez analizaron tanto la IgG como la IgM anti-SARS-CoV-2; el resto solo la IgG o IgG e IgA. La mitad de los estudios también recogieron hisopos nasofaríngeos para la prueba RT-PCR junto a las pruebas serológicas.

Sin inmunidad colectiva

Según publican en el repositorio de prepublicación medRxiv, las proporciones de seroprevalencia en 10 de los estudios oscilaron entre el 1% y el 10%; dos informaron de menos del 1% (O,1% en Rio Grande do Sul, Brasil) y dos de más del 10%, estos últimos en zonas muy afectadas: Gangelt, en Renania del Norte-Westfalia (Alemania), con un 13%, y Guilán, una provincia nororiental de Irán, con el 22,2% de seroprevalencia. Los dos estudios en sanitarios, en Italia (Trieste) y España, tuvieron tasas de seroprevalencia más altas que las medias nacionales. Los autores, encabezados por Oyungerel Byambasuren, concluyen que la seroprevalencia del SARS-CoV-2 es globalmente menor al 10%, lo que sugiere, como han apuntado otros análisis, niveles muy por debajo de la inmunidad colectiva.

Esta conclusión la confirma un análisis multicéntrico chino que también se acaba de prepublicar en medXriv y que no está incluido en el metanálisis australiano. En él revisaron 38.144 donantes de sangre sanos de Wuhan, Shenzhen y Shijiazhuang, que cumplieron con los criterios para la donación de sangre durante la pandemia en China. A todos se les realizó un completo rastreo serológico de anticuerpos. Un total de 519 muestras de 410 donantes dieron positivo. La seroprevalencia del SARS-CoV-2 entre los donantes de sangre fue del 2,29% en Wuhan, del 0,029% en Shenzhen y del 0,0074% en Shijiazhuang. La aparición más temprana de seropositividad al SARS-CoV-2 en donantes de sangre se identificó el 20 de enero de 2020 en Wuhan. La prevalencia semanal de anticuerpos en los donantes de sangre de Wuhan fluctuó con el tiempo: del 0,08% del 15 al 22 de enero (antes del cierre de la ciudad), del 3,08% del 23 de enero al 7 de abril (período de cuarentena de la ciudad) y del 2,33% entre el 8 y el 30 de abril (después de la reducción del cierre).

Subestimaciones e imprecisiones

Matizan, sin embargo, que el número de casos basados en test de PCR en una población es probable que se subestime, ya que muchos infectados tienen solo síntomas menores, por lo que no habrán sido analizados; la falta de test en los comienzos de la pandemia también influye en la supuesta mayor prevalencia. Para la idoneidad de estos análisis se requieren, claro está, muestras representativas -no solo de personas sintomáticas o expuestas a infectados- y pruebas de anticuerpos precisas. El muestreo incorrecto conduce a errores en la inmunidad poblacional, en las tasas de mortalidad y en el índice reproductivo efectivo (Rt). Añaden que la precisión de la mayoría de las pruebas de anticuerpos, que miden inmunoglobulina (Ig) M, IgG y ocasionalmente anticuerpos IgA contra SARS-CoV-2, ha sido muy variable, aunque ha tendido a mejorar con el tiempo.

Para su selección excluyeron los estudios con alto riesgo de sesgo en el muestreo: no representativo de la población diana, tasas de respuesta por debajo del 25%, informes gubernamentales sin detalles suficientes, simulaciones o estudios con falta de información sobre los test utilizados.

El objetivo primario era comparar la proporción estimada de la población con anticuerpos contra SARS-CoV-2 con la incidencia acumulada de casos en la misma población objetivo. Los objetivos secundarios fueron: la comparación de la seroprevalencia basada en pruebas de anticuerpos en la muestra de estudio con la incidencia acumulada confirmada de personas con resultado positivo para SARS-CoV-2 por RT-PCR en la muestra o en la población diana, y una incidencia acumulada estimada a partir de la mortalidad específica de covid-19 dos semanas después de la seroprevalencia y suponiendo una tasa de letalidad del 1%.

Sin analizar ni detectar

De los 14 estudios seleccionados solo 8 proporcionaron datos sobre los síntomas, que ayudan a evaluar los casos no probados o no detectados. Los síntomas autodeclarados incluían la frecuencia de cualquier infección respiratoria, fiebre, tos y pérdida de olfato y sabor. Entre un tercio y la mitad de los participantes en seis estudios informaron de síntomas típicos de covid en las 2 semanas a 3 meses antes de la prueba serológica. Los síntomas fueron más comunes en personas con serología positiva, pero variaban según el tipo de síntoma. Tener algún síntoma de infección respiratoria aguda aumentó la probabilidad de serología positiva de 1,6 a 8,8 veces, mientras que para los otros síntomas varió de 2,8 veces (fiebre) a 18 veces (pérdida de olfato y sabor).

Para todos los estudios salvo uno, la estimación de seroprevalencia fue mayor que la incidencia acumulada, como se esperaba, aunque no demasiado. Sin embargo, los autores insisten en las bajas tasas de análisis y detección en muchos lugares (el ENE-Covid español es el de mayor muestra de todos, seguido del nacional brasileño con 25.000 personas). La subdetección se aprecia tanto en las estimaciones de los casos acumulados frente a los inferidos de las tasas de mortalidad, y en las altas tasas de síntomas en los pacientes con serología positiva que no mostraron antecedentes de infección.

Así, nuevas estimaciones que publica un equipo de la Universidad Católica de Río de Janeiro en la Revista Brasileira de Terapia Intensiva, indican una prevalencia media en Brasil del 9,2%, con tasas inferiores al 30% en todos los estados. Sao Paulo y Río de Janeiro, los estados más poblados de Brasil, mostraron tasas de notificación del 8,9% y 7,2%, respectivamente. La tasa de notificación más alta ocurrió en Roraima (31,7%) y la más baja en Paraiba (3,4%).

Es muy probable, por tanto, que gran parte de la brecha entre los casos informados y la seroprevalencia se deba a infecciones no detectadas. El equipo de Byambasuren recomienda en consecuencia una mejor estandarización, diseño e informes de los estudios de seroprevalencia que se vayan haciendo.

La pólvora de las infecciones encubiertas

La subdetección de contagios de SARS-CoV-2 puede llegar al extremo de que, según un estudio que se acaba de publicar en Nature, hasta el 87% de los casos en Wuhan, China, entre enero y marzo de 2020 pueden no haber sido registrados. Los autores, Xihong Lin, de la Universidad de Harvard, y Chaolong Wang, de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, en Wuhan, dicen que esta cifra es consistente con los estudios serológicos de Estados Unidos y Europa. “Las infecciones no detectadas, que incluirían individuos asintomáticos o presintomáticos, o aquellos con síntomas leves, probablemente tuvieron un papel importante en la rápida propagación de la enfermedad, y podrían conducir a un resurgimiento de las infecciones si se levantan las restricciones demasiado pronto”.

Chaolong Wang y su equipo estudiaron la dinámica de transmisión del brote en Wuhan y evaluaron el impacto de las intervenciones utilizando datos de 32.583 casos confirmados por laboratorio desde el 8 de diciembre de 2019 hasta el 8 de marzo de 2020. Con ellos han modelado el brote del 1 de enero y lo han dividido en cinco períodos basados en eventos e intervenciones clave, como el Año Nuevo chino y la imposición del aislamiento y la cuarentena.

Su análisis revela que la tasa de transmisión inicial fue muy alta, con un número de reproducción estimado (R0) de 3,54 en el primer período, cayendo al 0,28 al final del período de estudio. Sugieren que las intervenciones de salud pública progresivas y multifacéticas que se establecieron entre finales de enero y marzo de 2020 redujeron el número de infecciones totales en Wuhan en un 96% para el 8 de marzo.

Al ajustar sus modelos a los datos epidemiológicos, los autores muestran que es probable que haya habido infecciones extensas no detectadas en Wuhan y aportan esa cifra del 87%, con un límite inferior de la estimación del 53% bajo el supuesto de que todos los casos se detectaron en la fase inicial.

Con ese modelo ajustado de datos, los autores predicen que si se eliminan todas las restricciones después de 14 días desde el primer día en que no se informan casos, las posibilidades de resurgimiento de la enfermedad serían muy altas (hasta el 97%), debido a la función de los casos no detectados con síntomas leves o sin síntomas; el aumento en los casos ocurriría 34 días después de que se levantaran las restricciones. En un escenario más estricto en el que todas las restricciones se levantan solo después de 14 días consecutivos sin casos, la probabilidad de resurgimiento caería al 32%, y el resurgimiento podría retrasarse a 42 días después del levantamiento de las restricciones.