FUENTE: Diario Médico

Este mes de enero la prevención del tabaquismo celebra un doble aniversario: se cumplen 10 años de la modificación de la Ley de medidas sanitarias contra el tabaquismo, de 2005 -año en que Elena Salgado era ministra de Sanidad-, gracias a la Ley 42/2010 de 30 de diciembre -que empezó a impulsarse con Trinidad Jiménez como ministra del ramo y lo culminó Leire Pajín-, que puso a España en la vanguardia de Europa con la prohibición de fumar en centros de trabajo y de hostelería, entre otros; y se cumple un año desde que el Gobierno decidiera financiar tratamientos de deshabituación tabáquica, con Mª Luisa Carcedo como ministra de Sanidad: vareniclina (las unidades vendidas de Champix crecieron un 287,8% entre diciembre de 2019 y noviembre de 2020, según Iqvia) y bupropion (Zyntavac aumentó un 9% en el mismo periodo). En febrero de 2020, el nuevo ministro de Sanidad, Salvador Illa, anunció -en línea con los predecesores de su partido- un Plan Integral de Reducción del Tabaquismo, que sigue pendiente, cuando el tabaco produce al año al menos 69.000 fallecimientos, es la primera causa de muerte prematura evitable, causa miles de nuevos enfermos crónicos y es uno de los principales problemas de salud pública.

España ya ha dejado de ser un ejemplo en Europa en prevención de tabaquismo, como explican los expertos, y hay muchos asuntos pendientes que el ministro de Sanidad, Salvador Illa, ha intentado retomar in extremis en una reunión reciente con el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT): empaquetado neutro, precios más altos del tabaco y equiparación de los cigarrillos electrónicos a otras formas de tabaco, además de la cada vez más urgente necesidad de prohibir fumar en espacios al aire libre, como centros deportivos y terrazas; prohibir fumar en terrazas es algo sobre lo que las comunidades autónomas están legislando con urgencia a raíz de la covid-19 (Aragón, Comunidad Valenciana, Canarias, Baleares, Cantabria), pero con fecha de caducidad ligada al fin del estado de alarma. La única autonomía con una legislación más restrictiva para fumar en espacios al aire libre es País Vasco, con su Ley 1/2016, de 7 de abril, de Atención Integral de Adicciones y Drogodependencias, pero no contempla la prohibición de fumar en terrazas.

El objetivo ahora es "desnormalizar el acto de fumar". Mientras llegan o no llegan los cambios legislativos pendientes, "la industria del tabaco aprovecha los resquicios legales" para hacerse fuerte. Así lo explica a este medio el médico Andrés Zamorano, presidente del CNPT -integrada por 38 sociedades científicas, además de sociedades civiles y de pacientes- y representante de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) en el CNPT, que resume cómo fueron los dos únicos encuentros del 2020 con Salvador Illa, el último realizado de forma virtual el pasado 29 de octubre: "Es un ministro muy directo, de los de donde pongo el ojo, pongo la bala, que se comprometió en una reunión on line a cumplir lo legislado y también a subir el precio de las cajetillas, aunque no esté contemplado en los Presupuestos Generales del Estado. Dijo que había otros mecanismos y que estaba estudiándolo con el Ministerio de Hacienda; se comprometió también a ampliar los espacios sin humo y a equiparar los cigarrillos electrónicos con otras formas de tabaco".

Más allá de lo prometido por Illa, las reivindicaciones del CNPT son más amplias y atienden a diferentes artículos del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaco, de 2003, resumido en la Declaración de Madrid (presentada en el Parlamento Europeo), firmada por 60 sociedades científicas en 2018:

• Equiparar al alza la fiscalidad de todos los productos de tabaco y sus derivados (artículo 6 del convenio marco), incluidos todos los productos con nicotina.
• Ampliar los espacios sin humo (artículo 8 del convenio marco), que incluya la prohibición de fumar al aire libre, también en centros deportivos, con un perímetro de seguridad de al menos 10 metros a la entrada de establecimientos, y prohibir fumar en el interior de los vehículos, no sólo en presencia de niños y embarazadas, además de su incidencia en la seguridad vial: "Hay un humo de tercera mano que se queda depositado en las tapicerías", concreta.
• Promoción, patrocinio y publicidad de los productos de tabaco (artículo 13), donde el CNPT quieren que entren también todos los productos con nicotina. Según Zamorano, Salvador Illa se comprometió a regular el cigarrillo electrónico, sobre todo en lo relacionado con este artículo. "No sabemos exactamente en qué consistirá, si se referirá sólo a las marquesinas o no. Hasta ahora, lo regulado es que no se pueden publicitar los cigarrillos electrónicos en medios de comunicación".
• Equiparar la legislación de todos los productos que tienen nicotina, "que son una vía de entrada para los adolescentes", detalla Zamorano, que hace referencia a los cigarrillos electrónicos Yuul, que se asemejan a una memoria USB y muchos estudiantes se los guardan en los estuches; en este sentido, el CNPT pide incluir la regulación de los cigarrillos electrónicos en la misma ley contra el tabaco, no como figura ahora.
• Seguir ofreciendo ayuda al paciente fumador. "No se trata sólo de financiar los tratamientos farmacológicos, sino de incluir a los pacientes en un programa de deshabituación tabáquica.
• Realizar campañas segmentadas (artículo 12 del convenio), según grupos de población, siguiendo el ejemplo didáctico de las realizadas por la Dirección General de Trafico (DGT): "El tráfico produce más de 1.000 muertes al año, pero no llegan a las más de 69.000 del tabaco", asegura.

Peligroso auge de los cigarrillos electrónicos

Los cigarrillos electrónicos están regulados en el RD 579/2017 del 9 de junio y el Real Decreto-ley 17/2017, de 17 de noviembre, que trasponen la Directiva Europea 2014/40/EU (TPD) del 3 de abril, donde están incluidos como “dispositivos susceptibles de liberación de nicotina” (DSLN). Regula, entre otros aspectos,  los lugares de consumo de los DSLN y su publicidad, prohibiendo su consumo en centros sanitarios y docentes, entre otros, medios de transporte y áreas recreativas infantiles. "España lo hizo tarde y mal, porque se le pasó el plazo, y bajo amenazas económicas el Gobierno publicó esos dos reales decretos, uno de junio y otro de noviembre".

Sin embargo, Zamorano recalca que "en cuanto al patrocinio, publicidad y promoción de los productos del tabaco (artículo 13 del convenio), queremos que se amplíe a todos los productos con nicotina. No puede ser que haya gente vapeando junto a las marquesinas de autobuses", indica. Y subraya que "la industria del tabaco, desde los años 50, ha sembrado la duda para ganar tiempo" y se vale de hasta de influencers para promocionar sus productos y enganchar a los más jóvenes.

De hecho, el Ministerio de Sanidad, en un informe de 2020 sobre cigarrillos electrónicos, alerta de que "estos productos se publicitan como inocuos; sin embargo, suponen un riesgo para la salud, asociado tanto al uso como a la exposición al aerosol que emiten".

Según la última encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España, Estudes (de 14 a 18 años), el 50% de los jóvenes habían probado el cigarrillo electrónico, cuando en la anterior encuesta (de hace cada dos años) era sólo del 20%, según detalla Zamorano. En cuanto a la encuesta sobre alcohol y otras drogas en España, Edades (15 a 64 años), publicada este año, también se observa una tendencia ascendente en el uso de estos dispositivos.

Los farmacéuticos, contra el tabaco

A día de hoy, según Zamorano, hay 10 millones de fumadores en España y otros 10 millones de ex fumadores. "El 80% de los pacientes quieren dejar de fumar y la mayoría, el 90%, ha hecho algún intento. Y el 50% de los fumadores morirá prematuramente a causa del tabaco. Por eso los tratamientos farmacológicos son importantes y hay que ofrecérselos a todo fumador", añade.

Los médicos no están solos en esta lucha contra el tabaco y la farmacia es una gran aliada en los programas des habituación tabáquica, como así explica Leyre Gastelurrutia, farmacéutica adjunta en Baracaldo, secretaria del CNPT y coordinadora del área de tabaquismo del grupo de respiratorio y tabaquismo de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (Sefac): "Antes del confinamiento empezó a haber un boom de tratamientos. En enero de 2020 aún no estaba disponible el Champix, porque tuvieron un problema con el cupón precinto y se retrasó, por lo que realmente se empezó en febrero, aunque hubiera recetas desde enero. Cuando ya se iniciaron los tratamientos empezó el confinamiento".

Este boom de antes de la pandemia se confirma con los datos facilitados por Iqvia. Así, si en diciembre de 2019 se vendieron 10.080 unidades de Champix (vareniclina) en farmacias, en enero la suma subió a 109.245, y siguió creciendo hasta febrero, cuando alcanzó los 181.601 unidades. Luego en marzo descendió ligeramente (170.263) y el bajón se produjo en abril (87.039). A partir de ese mes la cifra se fue reduciendo hasta mayo (53.070), para comenzar a recuperarse en junio (59.790) y alcanzar en noviembre las 73.208 unidades vendidas, bastante alejado aún de los datos máximos de febrero.

En el caso de Zyntabac (bupropion), se pasó de 334 unidades en diciembre de 2019 a 4.293 en enero; en marzo ya hubo un descenso a 2.972 unidades, y el batacazo comenzó también en abril, con 797 unidades, que fueron bajando hasta las 218 de julio. En agosto el mercado de Zyntabac se volvió a  recuperar (618 unidades) hasta octubre (769), pero en noviembre ha vuelto a bajar considerablemente (293 unidades). La causa principal, como señala Gastelurrutia, es que en marzo comenzó a haber problemas de desabastecimiento: "Se ha vendido lo que teníamos en stock, que era muy poco o nada", señala.

De hecho, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) señala que Zyntabac 150 mg de 30 y 60 comprimidos estarán previsiblemente desabastecidos hasta el 18 de enero (desde el pasado 13 de marzo), mientras que para el de 100 comprimidos, desabastecido desde el 21 de febreo, no hay fecha prevista de finalización de problemas.

Gran aumento de los tratamientos financiados

Según estos datos facilitados a este medio por Iqvia, el número de tratamientos financiados de Champix entre diciembre de 2019 y noviembre de 2020 creció un 2.888%, cuando el periodo anual anterior lo hizo sólo un 27,8%. De las 539.244 unidades de vareniclina vendidas en farmacia en un año hasta noviembre de 2020, el 89,17% fueron financiadas (480.882 unidades). En términos monetarios de valor, lo financiado ha supuesto un crecimiento del 2.890,9%: un aumento de más de 61 millones de euros, cuando el periodo anterior fue de apenas 2 millones.

A diferencia de estos datos, la venta de unidades de Zyntabac (bupropion) aumentaron un 60%, 30 puntos menos que la vareniclina; aunque sí es cierto que el periodo anual anterior su venta decreció un 20%. De las 9.9861 unidades vendidas hasta noviembre de 2020, un 70,5% fueron financiadas (6.960). Aquí, en términos monetarios de valor, lo financiado ha supuesto un crecimiento del 123.5%, lo que supone 168.160 euros más.

Gastelurrutia añade que al principio, en febrero, detectaron muchos problemas de prescripción: "El 50% de las recetas que nos llegaron hubo que enviarlas de nuevo al médico porque no estaban correctas: o la dosis no era la adecuada (le prescribían la dosis de inicio en lugar de la de continuación o un formato de dosis reducido para pacientes muy concretos con insuficiencia renal). Ahí el farmacéutico fue clave, así como para resolver dudas: nos decían no me sienta bien o nos preguntaban cómo se lo tenían que tomar, durante cuánto tiempo...".

Precisamente, este martes 12 de enero Sefac organiza, con el patrocinio de Pfizer, una webinar sobre tabaquismo, donde ofrecerán los resultados finales del estudio CESAR en farmacias comunitarias, el proyecto  'CESAR e_XPERT' y presentarán la campaña en farmacias comunitarias: Es tu momento ¡Deja de fumar!.

Patrones durante el confinamiento

¿Cuál ha sido el comportamiento de los fumadores durante el confinamiento? No ha variado mucho, según señala la encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad, Tabaco, otras formas de consumo y confinamiento. Esta señala que el 73,5% de los fumadores se han mantenido en la misma frecuencia de consumo en los dos periodos (el 68,9% en el consumo diario y el 3,7% en el consumo no diario), el 15,7% han disminuido su frecuencia de consumo durante el confinamiento y el 10,8% la han aumentado.

La secretaria del CNPT reconoce que durante el confinamiento los pacientes les han preguntado muchas dudas telefónicamente, pero también in situ cuando venían a recoger su medicación: "La recogen cada mes y les hacemos refuerzo, motivándoles, para que vean la importancia de la adherencia y de permanecer tres meses con el programa", señala.

Criterios para financiar la deshabituación tabáquica

Sobre las condiciones establecidas por Sanidad para financiar los tratamientos para dejar de fumar, Zamorano reconoce que esta financiación ha supuesto un "hito histórico, porque los tratamientos farmacológicos duplican o triplican las posibilidades de que al año el paciente siga siendo un ex fumador", pero pone en tela de juicio que sea imprescindible que el paciente deba alcanzar una puntuación de 7 en el test de Fagerström en cuanto a dependencia y fumar 10 o más cigarrillos al día: "Muchos fumadores no lo cumplen, pero tienen criterios para dejar de fumar".

A su vez, tampoco se financian los tratamientos sustitutivos de nicotina (TSN), comúnmente denominados "parches", porque no son bajo prescripción: "Pero son los más antiguos, y son bastante efectivos", añade.

Los datos de Iqvia reflejan, de hecho, una bajada del 8,4% en sus ventas, en el periodo comprendido entre diciembre de 2019 y noviembre de 2020; un año antes el descenso fue inferior, del 3,5%.

Zamorano indica que el 90% de los fumadores ha hecho algún intento de dejar de fumar: "Pero, si tras un intento les sale mal, ya muchos no lo intentan. De hecho, ha disminuido el porcentaje de fumadores que ahora se plantean dejarlo, como señala la última encuesta Edades: en 2017 un 35% no se planteaba dejar de fumar, y en 2019 ha subido a un 40%", sostiene.