FUENTE: Diario Médico

El entusiasmo tras el inicio de la vacunación masiva frente al SARS-CoV-2 se ha enfriado tras la descripción de variantes con mutaciones que aumentan su transmisión y que pueden aumentar la gravedad y reducir la protección de las vacunas. Estamos en la tercera ola de covid-19 y el futuro vuelve a ser de lo más incierto.

Covid-19 ha venido para quedarse y no se adivina un final de la pandemia en los próximos meses. Quizás sólo tras 2-3 años, cuando el coronavirus haya infectado a la mayoría de la población y las reinfecciones sólo causen catarros, covid-19 dejará de ser la terrible pandemia que vivimos. Pasará a ser uno más de los coronavirus endémicos que causan resfriados todos los inviernos.

¿De qué protegen las vacunas actuales?

Las tres vacunas comercializadas hasta ahora frente al SARS-CoV-2 (Pfizer, Moderna y AstraZeneca) inducen inmunidad frente a la espícula del coronavirus. Todas han demostrado que reducen el riesgo de desarrollar formas graves de covid-19. Es un dato importante y subrayan que reducirán el riesgo de colapso de los hospitales y una mortalidad elevada, como desgraciadamente ocurrió en la primera ola. Sin embargo, no se conoce si estas vacunas pueden prevenir la infección respiratoria y, más aún, si pueden reducir la transmisión del coronavirus.

Los vacunados podrían no evitar los contagios. A favor de ello está que la vacuna induce la producción de anticuerpos del tipo IgG, pero no evoca IgA, que son las inmunoglobulinas responsables de la inmunidad de mucosas, entre las que están aquellas que protegen de infecciones en el tracto respiratorio superior. Con esta información, varias compañías están explorando la administración de vacunas que pueden administrarse mediante aerosoles o por vía intranasal.

Diferencias

Una gran diferencia entre el SARS-CoV-2 y otros virus ARN, como el VIH o el virus de la hepatitis C, es que el coronavirus produce una infección autolimitada y no cronifica. Sin embargo, en pacientes con profunda inmunosupresión se han descrito casos de replicación prolongada del coronavirus, incluso de meses. En estos pacientes se ha comunicado una significativa evolución genética del virus intra-individual a lo largo del tiempo, que refleja la mejor adaptación viral al huésped humano. Es el caso de la nueva cepa británica con la mutación N501Y, además de otras mutaciones, que es más transmisible.

Una segunda diferencia entre el virus del sida (y el VHC) respecto al coronavirus de la covid es que éste tiene una nucleasa correctora de errores en la replicación, que aumenta la fidelidad de copia y reduce la tasa de mutación. Sin embargo, esto no evita que la población viral tenga una relativa amplia diversidad genética y que se comporte con la dinámica de cuasiespecies. De este modo, hay variabilidad genética del SARS-CoV-2 en diferentes tejidos y a lo largo del tiempo alrededor de un genoma consenso. Esto significa que, de forma natural y en cada paciente infectado por coronavirus, prexisten partículas víricas con todas las mutaciones posibles, entre ellas las que podrían producir resistencia a los antivirales y escape a los anticuerpos neutralizantes que evoquen las vacunas.

¿Cuáles son las nuevas variantes?

La variante B.1.1.7 fue inicialmente descrita hace seis semanas en Inglaterra y rápidamente se ha distribuido por casi todo el mundo. Es más transmisible porque un grupo de ocho mutaciones en la proteína espicular (S, spike) de la envuelta vírica hacen que se adhiera más fácilmente al receptor ACE2 en las células de las vías respiratorias humanas. La mutación N501Y parece ser la principal responsable de la mayor contagiosidad, por un aumento de afinidad del virus al receptor celular.

De forma independiente, en Sudáfrica se describió hace un mes una nueva variante B.1.351, que incorpora más de nueve mutaciones en la proteína S. Entre ellas está la mutación N501Y, ya descrita en la variante británica y asociada a mayor transmisibilidad. Sin embargo, la variante sudafricana tiene, además, una mutación E484K que altera el lugar de reconocimiento de los anticuerpos producidos frente al SARS-CoV-2, tanto en la infección natural como tras la administración de las vacunas actuales (o de primera generación). Es la principal responsable de la menor susceptibilidad a los anticuerpos. Esas mutaciones podrían ocasionar una menor eficacia de las vacunas y/o favorecer reinfecciones.

Más recientemente se ha descrito en pacientes del Amazonas en Brasil la variante P.1, próxima a la variante sudafricana, con la que comparte la mutación E484K, que confiere escape inmunitario. A la vista de esta información, tanto Moderna como Pfizer han salido al paso diciendo que ya están desarrollando nuevas vacunas con actividad frente a esas nuevas variantes del SARS-CoV-2.

Por último, esta semana se ha descrito en California el aislamiento y rápida propagación de una nueva variante (CAL.C2), portadora de una mutación L452R, que produce escape inmune. Esto supone mayor riesgo de reinfecciones, tanto en personas vacunadas como en aquéllas que ya padecieron covid-19.

El reconocimiento de mutaciones de escape inmunitario en el coronavirus de la covid-19 no debe considerarse algo inesperado. Se trata de un virus que ha experimentado recientemente el salto inter-especie desde su reservorio natural en los murciélagos al ser humano. En el proceso de adaptación, es de esperar que las variantes genéticas con mayor capacidad de transmisión y de evadir la respuesta inmune se imponen al resto.

En este sentido, la variabilidad genética en el coronavirus de la covid-19 sigue el patrón de otros virus ARN, como el VIH o el virus de la hepatitis C, que se comportan como cuasiespecies, esto es, un conjunto próximo de secuencias genéticas que evolucionan a lo largo del tiempo en los sujetos infectados. Aunque hay una nucleasa que corrige errores durante la replicación del SARS-CoV-2, la constelación de mutantes producida es muy elevada, de modo que puede decirse que prexiste la mayoría de mutaciones que confiere escape inmunitario y/o resistencia a los antivirales ¡Incluso antes de que se administren!

En este escenario, algunos cuestionan que se administre una sola dosis de las vacunas en los que ya padecieron covid-19 o espaciar la segunda dosis. No parece adecuado experimentar en estos momentos y, por el contrario, es muy conveniente vacunar al máximo de personas en el menor espacio de tiempo. Hay que reducir a nivel poblacional la coexistencia de presión antigénica con la vacuna y que ocurra de forma prolongada. ¡Precisamente ese es el caldo de cultivo para la generación de variantes de escape de inmune!