Como cada día, los pacientes acuden a la Farmacia Comunitaria a recoger su medicación pautada. Entre nuestros pacientes, encontramos a un grupo de pacientes que necesitan un tratamiento anticoagulante. De hecho, en España residen alrededor de 1.000.000 personas anticoaguladas.

Estos pacientes sufren alteraciones tromboembólicas, que se caracterizan por la formación de coágulos en el interior de las venas o arterias (trombos). Existe la posibilidad de que estos se desplacen, convirtiéndose así en émbolos, capaces de obstruir otro vaso sanguíneo de menor calibre. Cuando esto ocurre, pueden causar una enfermedad grave, una discapacidad y en algunos casos la muerte. De hecho, en nuestro país, la trombosis venosa es la tercera causa de muerte cardiovascular después del infarto agudo de miocardio y el ictus.

Cuando las alteraciones de la coagulación son leves, se recomienda seguir una serie de medidas preventivas, sin embargo, aquellos pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se deben tratar farmacológicamente. Los anticoagulantes están indicados para el tratamiento o profilaxis de alteraciones tromboembólicas primarias y secundarias como: tromboembolismo venoso, embolia pulmonar, tromboembolismo asociado a síndrome antifosfolípido, fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio o valvulopatías.

El tratamiento consiste en la administración de anticoagulantes antivitamina K, pertenecientes al grupo de los dicumarínicos: acenocumarol y warfarina. El tratamiento anticoagulante oral debe administrarse simultáneamente con heparinas al requerirse una rápida anticoagulación, hasta que el rango terapéutico sea el deseado. En el caso del acenocumarol, la terapia combinada tiene una duración de 4-5 días, mientras que, en el caso de la warfarina se extiende hasta 5-7 días con el fin de evitar una necrosis tisular.

La vitamina K1 o fitomenadiona es un factor procoagulante que contribuye al correcto mantenimiento de la homeostasis. Su presencia es necesaria para que pueda llevarse a cabo la carboxilación de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como de las proteínas C y S. Por ello, los anticoagulantes antivitamina K inhiben la reducción de la vitamina K1 y, por tanto, los factores de coagulación dependientes de esta. Sin embargo, aunque la síntesis es inmediata el efecto anticoagulante no se verá hasta que los factores existentes desaparezcan.

Poco a poco, los “nuevos” anticoagulantes orales directos (ACOD), como el dabigatran, rivaroxaban y apixaban, van desplazando a los tradicionales al presentar ciertas ventajas para el paciente. En la tabla que se encuentra a continuación, se muestran las diferencias entre los antagonistas de la vitamina K y los ACOD:

Control de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K

Los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K resultan cómodos para los pacientes al administrarse por vía oral, sin embargo, es necesario realizar ajustes de dosis de forma periódica.

La dosis debe ajustarse a cada paciente al inicio del tratamiento y después de forma periódica, debido a que la sensibilidad a estos fármacos varía según los individuos y a lo largo del tratamiento.

Para ajustar la dosis del fármaco, se realiza una prueba denominada tiempo de protrombina, que mide la rapidez con la que coagula la sangre. Se expresa a través del Cociente Normalizado Internacional (INR), que representa el cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y su valor en un paciente sano.

En una persona sana, el INR es de 1. Mientras que, en una persona anticoagulada, su valor se ve incrementado porque la sangre tarda más tiempo en coagular. Por ejemplo, si el INR es de 3, significa que la sangre tarda tres veces más tiempo en coagular que una persona sana.

Los índices recomendados de INR no son iguales para todas las personas, sino que varían en función de la causa que motivó el tratamiento anticoagulante, y se indican a continuación:

Los rangos terapéuticos son estrechos, por lo que mantener una concentración constante resulta esencial para evitar complicaciones. Cuando el INR disminuye, el paciente puede tener mayor riesgo de trombos. En cambio, cuando el INR aumenta, existe un mayor riesgo de hemorragia.

Una estrategia que nos ha permitido evitar complicaciones asociadas a este tipo de tratamientos ha sido el proyecto TAOFAR, en el que las Farmacias Comunitarias se han integrado en la monitorización del tratamiento anticoagulante con dicumarínicos en el departamento Clínico-Malvarrosa de Valencia. El pilotaje se inició con 9 Farmacias Comunitarias y ya son 37 las implicadas, en las que los farmacéuticos participan no solo en la monitorización del tratamiento, sino también en la atención farmacéutica y formación de pacientes anticoagulados, a menudo polimedicados.

Factores que pueden inducir cambios en el INR

Las interacciones con anticoagulantes son muy numerosas. Por este motivo, cuando el paciente consulte a un profesional sanitario, independientemente del motivo, debe advertirle que está tomando una medicación anticoagulante. Además, es conveniente que esté familiarizado con las interacciones más frecuentes que pueden modificar (aumentar o disminuir) el efecto de la terapia anticoagulante oral (TAO).

Los fármacos que interaccionan con la TAO aumentando su efecto son:

• Ácido acetilsalicílico y sus derivados.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como: indometacina y fenilbutazona.
• Antibióticos como: ciprofloxacino, tetraciclinas, metronidazol y sulfamidas.
• Antagonistas del receptor H2: cimetidina.
• Antiarrítmico: amiodarona.
• Antidepresivos antiserotonínergicos.
• Para desórdenes de alcoholismo: disulfiram.
• Inhibidores de la bomba de protones (IBP): omeprazol.

Mientras que, los fármacos que disminuyen el efecto de la TAO son aquellos que contienen vitamina K como los barbitúricos (fenobarbital y amobarbital), antiepilépticos (carbamazepina) y los suplementos vitamínicos que contengan dicha vitamina.

Además, algunos alimentos también pueden alterar el efecto de los anticoagulantes, especialmente aquellos que tienen un contenido alto en vitamina K.

Sin embargo, el paciente no debe obsesionarse con la dieta. Una alimentación equilibrada es suficiente. En el caso de que decida seguir una dieta vegetariana o hipocalórica, deberá consultar con un profesional sanitario y comprobar su compatibilidad.

A continuación, se mencionan los alimentos que tienen una alta concentración de vitamina K:

• Verduras y hortalizas: remolacha, repollo, brócoli, endibia, cebollino, perejil, espinacas, col rizada, col lombarda, coles de Bruselas y coliflor.
• Azúcares y derivados: pasteles de boniato, turrones y mazapanes.
• Frutos secos: castañas.
• Frutas: kiwi, pasas, higos y aguacate.

El farmacéutico responde

Son muchos los pacientes que sienten la necesidad de resolver sus dudas con el profesional más cercano, que suele ser el farmacéutico. Para ello, añadimos los siguientes roll-plays en los que se solventan las preguntas más frecuentes:

• Paciente: Me he olvidado de una toma de anticoagulante, ¿y ahora qué?

Farmacéutico: Si te has olvidado una toma, te puedes tomar a otra hora siempre espaciando las tomas mínimo 12 horas. En caso de haber olvidado la toma y no tomarla en el tiempo indicado, nunca recuperarla. Nunca se debe modificar o interrumpir el tratamiento pautado por su cuenta.

• Paciente: Tengo vómitos o diarrea, ¿qué debo hacer?

Farmacéutico: Debido a que la medicación se absorbe por el aparato digestivo, cuando se vomita inmediatamente, no se absorbe el fármaco y por ello se debe repetir la toma. En caso de que vomites una hora después de la administración del medicamento, no vuelvas a tomarla. Si se trata de diarrea y persiste más de dos días consecutivos, lo más probable es que requiera un ajuste de dosis, por lo que debes consultarlo con el médico.

• Paciente: ¿Puedo viajar?

Farmacéutico: Este tratamiento no impide viajar, pero se recomienda:

1. Llevar consigo: la medicación necesaria, la tarjeta “Estoy anticoagulado”, último informe médico y pauta de anticoagulantes.
2. Localizar los centros de salud más cercanos al destino.
3. Si permaneces mucho rato sentado: muévete y bebe agua para evitar deshidratarte.
4. Mantén la misma dieta y horario de tomas que habitualmente.

• Paciente: ¿Puedo practicar deporte?

Farmacéutico: Evita siempre los deportes de contacto o ejercicios violentos, ya que hay un riesgo de traumatismo elevado y se deben evitar hematomas y hemorragias. En caso de que se produzcan, debes acudir al médico.

• Paciente: Tengo consulta con el odontólogo o tengo una cirugía

Farmacéutico: Siempre debes advertir al profesional sanitario que estás anticoagulado, independientemente de la intervención que te vayan a realizar. En caso necesario, el profesional sanitario te indicará las instrucciones que debes seguir.

• Paciente: ¿Puedo tomar bebidas alcohólicas?

Farmacéutico: Las bebidas alcohólicas no están recomendadas en ningún caso. De hecho, según la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), afectan al tratamiento anticoagulante, por lo que se deben evitar su consumo. Sin embargo, en caso de consumir bebidas alcohólicas, preferiblemente vino durante las comidas, siempre evitando altas graduaciones y excesos.

FUENTES

• Navarro Clerigues A. y Pellicer Valero O. Proyecto taofar: integración de las farmacias comunitarias en la monitorización del tratamiento anticoagulante con dicumarínicos en el departamento Valencia clínico malvarrosa.
• Guía de consulta para pacientes anticoagulados.  Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN).
• Tao-Control devicare.