FUENTE: Diario Médico
De entre las enfermedades raras , la atrofia muscular espinal (AME) es una de las más frecuentes ya que se estima que afecta a uno de cada 10.000 nacidos vivos . Además, es una causa principal de mortalidad infantil por causa genética. De no tener tratamiento eficaz, esta enfermedad neuromuscular y grave está asistiendo en los últimos tiempos a la llegada de nuevas terapias modificadas que están cambiando las perspectivas de los pacientes y están impulsando el interés por la detección precoz.
El último tratamiento en obtener luz verde de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) es risdiplam ( Evrysdi ) , de Roche , el primer medicamento oral para AME. Su presentación en líquido permite su administración diaria en el domicilio por vía bucal o mediante sonda. Las otras dos alternativas aprobadas en Europa requieren procedimientos más invasivos: la terapia génica Zolgensma , de Novartis , es intravenosa, aunque solo requiere su aplicación una vez en la vida; el oligonucléotido antisentido nusinersen ( Spinraza , de Biogen ), por vía intratecal, se administra como terapia de mantenimiento cada cuatro meses.
Origen genético
El desarrollo de estas tres opciones terapéuticas ha sido posible gracias al conocimiento de las bases genéticas de la AME. La enfermedad se produce por un déficit de proteína SMN , que es esencial en la función de los nervios que controlan los músculos y el movimiento. La proteína SMN puede ser producida por dos genes, sobre todo por el SMN1 pero también por el SMN2 , considerado el gen de rescate. Los pacientes con AME carecen o presentan una mutación del SMN1 y presentan al menos una copia del SMN2 , que va a producir solo un 10% de la proteína SMN. Los tratamientos desarrollados contra la AME se dirigen a restaurar la producción de SMN por distintas vías a través de estos dos genes.
“Los tres han demostrado su eficacia y seguridad en los ensayos clínicos, aunque hay que dejar claro que no son tratamientos curativos ”, explica el neuropediatra Marcos Madruga , del Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz de Sevilla. Aun así, resalta que en muchos casos mejoran el pronóstico, desde el punto de vista motor, respiratorio y deglutorio, la calidad de vida y la supervivencia.
Eficacia similar
El experto señala que los estudios no permiten establecer comparaciones en cuanto a eficacia, pero sugirió que los tres presentarían una eficacia similar . De momento el único fármaco para AME comercializado en España desde 2018 es nusinersen. Zolgensma , autorizado por la Comisión Europea en mayo del año pasado y que por su precio de salida en Estados Unidos recibió el sobrenombre del medicamento más caro del mundo , todavía no está disponible. “Nusinersen ha cambiado drásticamente la visión de esta enfermedad. Antes hablábamos de cuidados paliativos y ahora de una enfermedad crónica , aunque es verdad que los pacientes tienen importantes limitaciones ”.
“Nusinersen es un antes y un después en la historia de la atrofia muscular espinal, en cuanto a disminución de la mortalidad y la discapacidad”, corrobora Maria Grazia Cattinari , directora médica de la Fundación Atrofia Muscular Espinal (Fundame) . “Sabemos que la respuesta va a variar mucho dependiendo de cuándo se inició la terapia y del grado de discapacidad, es decir, de la cantidad de neuronas motoras del paciente”.
Ampliar el abanico de opciones terapéuticas obligará a definir el perfil del paciente que puede beneficiarse de cada tratamiento. Además, ampliará el número de pacientes candidatos, entiende Cattinari. Por ejemplo, frente a las otras alternativas, nusinersen tiene el inconveniente de la administración intratecal, que dificulta o impide su administración en pacientes con complicaciones como la escoliosis o ciertas cirugías. A su vez, la terapia génica solo está indicada en pacientes de hasta 21 kg de peso.
Protocolo del Ministerio
Para la indicación y seguimiento de nusinersen en España, el Ministerio de Sanidad estableció un protocolo que ya tiene tres años y debería revisar , entiende el neuropediatra. “Hay que modificar las partes del protocolo que dan lugar a confusión, ya que según como cada comunidad autónoma interpretar el texto, un mismo paciente continúa el tratamiento o tiene que dejarlo”.
Desde Fundame también critican el protocolo: “En el inicio del tratamiento excluye tanto a los pacientes con mucho deterioro como a los que están muy bien, y nos gustaría que se ampliara más este espectro. Pero lo que más nos impacta es que recoge unos criterios para continuar el tratamiento muy difíciles de cumplir ; se espera que los pacientes tengan unas mejorías evidenciables por escalas que es muy complicado lograr, por lo que el tratamiento puede ser retirado ”.
En estos casos, y si después de suspender el tratamiento hay un agravamiento notable, puede existir la opción de retomar el medicamento, reconocen from the foundation. “La gran incógnita es si se va a ser capaz de recuperar lo perdido mientras no se recibió la terapia”, advierte Cattinari. “Creemos que el criterio del médico especialista en la enfermedad debería tener un mayor peso en la toma de decisiones. Muchos países europeos no tienen un protocolo tan estricto en la retirada del tratamiento y es el criterio clínico el que prevalece ”.
Nuevo consenso
En este sentido, Madruga anuncia que expertos en AME de diferentes hospitales españoles, neurólogos, rehabilitadores y neuropediatras, trabajan en un nuevo protocolo que recoge globalmente todas las terapias con el objetivo de unificar criterios. El proyecto está siendo coordinado por el neurólogo Juan Francisco Vázquez y la neuropediatra Inmaculada Pitarch, ambos de La Fe de Valencia.
El experto apuesta por una definición consensuada en los criterios de acceso que tenga el alto coste de las terapias. “Es muy importante el uso racional del medicamento , el acceso equitativo en todo el país, el establecimiento de comités de evaluación para cuando existan dudas sobre si iniciar o continuar el tratamiento y que el protocolo sea revisable en función de los datos que se vayan publicando sobre seguridad y eficacia ”.
Detección precoz
Una de las claves para que los tratamientos para la AME sean eficaces y reduzcan la discapacidad y las muertes es que se apliquen de forma precoz. Por este motivo, el neuropediatra Marcos Madruga apunta que en hospitales españoles se están llevando a cabo proyectos de investigación de cribado neonatal con la finalidad de incorporar su detección en la prueba del talón de forma universal. “Si se trata la enfermedad cuando hay pocos o ningún síntoma, el pronóstico cambia radicalmente”, expone. Y afirma que ya hay experiencias que así lo corroboran en Estados Unidos y en varios países de Europa y Asia. “Hay pacientes que están caminando y que si no se hubieran tratado de forma precoz habrían fallecido”.
La EMA recomienda aprobar el risdiplam oral. Pacientes piden más acceso a nusinersen mientras que la terapia génica, autorizada en 2020, todavía no ha llegado a España.
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